T1,2,3,4درجات افزایش اندازهی تومور

N = Nodes درگیری غدد لنفاوی
Nx غدد لنفاوی ناحیهای را نمیتوان بررسی کرد
N0 بدون متاستاز به غدد لنفاوی ناحیهای
N1,2,3 افزایش درگیری غدد لنفاوی ناحیهای

M = Metastaseis وجود یا عدم وجود متاستاز
Mxمتاستاز به نواحی دور دست قابل بررسی نیست
M0 بدون متاستاز به نواحی دور دست
M1,2,3,4افزایش درجات درگیری متاستاتیک ارگانها

۱-۲ درمان سرطان

بعد از اینکه تشخیص سرطان قطعی شد، فرایند پیچیدهی درمان آغاز میگردد. چگونگی این فرایند به عواملی چون خصوصیات فردی بیمار و خصوصیات سرطان بستگی دارد. به طور کلی در حال حاضر روش های درمانی سرطان به چهار دستهی کلی جراحی، اشعه درمانی، شیمی درمانی و ایمنی درمانی تقسیم میشوند که میتوانند همزمان یا به تنهایی به کار روند [۱].
همان گونه که ذکر گردید اینکه کدام روش درمانی برای بیمار استفاده میشود وابسته به متغیرهای متعددی است، ولی در هر حال انتخاب روش درمان باید براساس اهداف واقع بینانه و قابل دست یابی صورت گیرد. به طور کلی تیم درمانی با توجه به خصوصیات فرد بیمار و بیماری وی در اعمال فرایند درمان و انتخاب روش های مختلف به دنبال رسیدن به یکی از هداف زیر است:
درمان[۱۶]: ریشهکنی کامل بیماری بدخیم و علاج واقعی سرطان به گونهای که همهی علائم و شواهد بیماری از بین رفته و بیمار همان امید به زندگی را مشابه سایر افراد داشته باشد.
کنترل[۱۷]: ممانعت از پیشرفت بدخیمی و متوقف کردن رشد سلولهای سرطانی.
تسکین[۱۸]: برطرف کردن نشانه های مرتبط با بیماری و کاهش عوارض و قابل تحملتر نمودن شرایط زندگی برای بیمار در فرصت باقیمانده.
در انتخاب هر یک از روش های درمانی و دنبال کردن هر یک از اهداف فوق باید به بیمار و خانواده وی آگاهی و شناخت کافی از برنامهها داده شود تا او بتواند آزادانه و با علم به فواید و عوارض احتمالی هر یک از روشها، روند درمانی خود را انتخاب نماید. آگاهی از اصول، ضوابط و اهداف هر یک از روش های درمانی رایج در چگونگی ارائه مراقبت پرستاری موثر به بیماران نقش اساسی دارد.

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت zusa.ir مراجعه نمایید.

۱-۳ اپیدمیولوژی سرطان

علم اپیدمیولوژی[۱۹] که راجع به شیوع و بروز انواع بیماریها در جوامع مختلف انسانی و عوامل احتمالی موثر بر آنها صحبت میکند کمک موثری در برنامه ریزی اقدامات بهداشتی و درمانی و آموزشی جهت پیشگیری و کنترل موثر بیماری میکند. عواملی از جمله جنس، سن، ارگان مبتلا، نژاد، مکان جغرافیایی و زمان روی بروز و پیشرفت سرطان تاثیرگذار است [۲ و ۳].
جنس: به طور کلی مردان بیشتر از زنان به سرطان مبتلا شده و میزان مرگ و میر ناشی از سرطان نیز در آنان بیشتر است.
سن: براساس یک قانون کلی میتوان گفت سرطان یک بیماری سالمندی است. اگر چه تمام گروه های سنی به آن مبتلا میشوند. شاید به این دلیل باشد که طول عمر زیاد سبب میشود زمان بیشتری با عوامل سرطانزا در تماس بود و یا اینکه سیستم ایمنی در سالمندان ضعیفتر است و اینکه بطور همزمان به بیماریهای مزمن دیگری چون دیابت و فشار خون مبتلا هستند. کاهش توانایی سلول برای ترمیم DNAصدمه دیده و کاهش فعالیت ژن سرکوبگر تومور یکی دیگر از عوامل بروز سرطان در سالمندان است.
ارگان مبتلا: بر طبق اعلام سازمان بهداشت جهانی شایعترین سرطان در مردان به ترتیب: ریه، معده، کبد، کولورکتال، مری و پروستات و در زنان به ترتیب: سینه، ریه، معده، کولورکتال و سرویکس میباشد. بر اساس آمار در ایران شایعترین سرطان، سرطان معده بوده که در استانهای شمالی نسبت به سایر نقاط کشور فراوانتر است.
نژاد: آمار نشان داده است که اختلافات نژادی در میزان ابتلا به سرطان نقش دارد. مثلاً شیوع سرطان و میزان مرگ و میر ناشی از آن در مردان آمریکایی آفریقایی تبار بیشتر بوده است.
مکان جغرافیایی: اختلافات ژنتیکی، فرهنگی و اعتقادی، سبک زندگی، روستایی و شهری بودن، میزان آلودگی محیطی، طول و عرض جغرافیایی، میزان تماس با اشعهی UV از جمله فاکتورهای مهم در ابتلا به سرطان است.
زمان: منظور طول مدت زمانی است که فرد در تماس با یک مادهی سرطانزا بوده است. مانند طول مدتی که فرد در معرض نور خورشید است و یا طول مدت استعمال دخانیات.

۱-۴ الگوهای رشد و تکثیر غیرطبیعی

اگر چه سلولهای سرطانی دارای فعالیت تکثیری غیرعادی بوده و به محدودیتهایی که از طرف بدن میزبان برای کنترل این رشد اعمال میشود، پاسخ نمیدهد ولی هرگونه رشد و تکثیر سلولی، سرطان محسوب نمیشود. به طور کلی الگوهای غیرطبیعی رشد سلولی به دو دستهی اصلی الگوهای غیرسرطانی و سرطانی تقسیم میشوند.

۱-۴-۱ الگوهای رشد غیرسرطانی[۲۰]

هایپرتروفی[۲۱]: به افزایش در اندازهی سلول و بزرگتر شدن سلول در اثر فعالیت کاری زیاد آن اتفاق میافتد. مانند ورزشکاران.

هایپرپلازی[۲۲]: به افزایش تعداد سلولهای یک بافت که منجر به افزایش حجم و تودهی بافتی میشود، که در پاسخ به یک نیاز فیزیولوژیکی رخ میدهد مانند اپیتلیوم PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) در دوران حاملگی یا بلوغ، تشکیل کال استخوانی در شستگیها.

متاپلازی[۲۳]: جایگزینی یک سلول بالغ با یک سلول بالغ دیگر که مربوط به آن بافت نیست مانند جایگزینی سلولهای غدهای به جای سلولهای پوششی.

دیسپلازی[۲۴]: به تغییر در اندازه، شکل و سازمان یک سلول بالغ بزرگسال دیسپلازی میگویند مانند تغییر در اپیتلیوم سرویکس[۲۵] در بیماری سرویسیت.

۱-۴-۲ الگوهای رشد سرطانی[۲۶]

نئوپلازی: رشد غیرقابل کنترل سلول بدون نیاز فیزیولوژیک که باعث میگردد تودهی بافت جدیدی خارج از محدودهی بافت طبیعی رشد کند. به همین دلیل سبب اشغالکردن فضا و مصرف غذایی بیش از حد شده که برای میزبان مضر است. توده های غیرطبیعی بافت یا همان نئوپلاسمها که به دو دستهی خوشخیم[۲۷] و بدخیم[۲۸] تقسیم میشوند. واژهی سرطان اغلب معادل با نئوپلاسم بدخیم به کار میرود.

آناپلازی[۲۹]: یک الگوی رشد غیرطبیعی و غیرقابل بازگشت سلولی است که منجر به سرطان میگردد. در این وضعیت تمایز سلول کاملاً از بین رفته و سلولها توانایی عملکرد تخصصی خود را از دست میدهند.

۱-۵ راه های گسترش نئوپلاسم

در فرایندهای بدخیمی، سلولهای سرطانی این قابلیت و توانایی را دارند که به بافتهای اطراف محل ابتلا یا سایر ارگانهای بدن حمله کرده و در بدن پخش شوند این گسترش از طرق مختلف صورت گرفته و دارای دو الگوی کلی تهاجم و متاستاز است [۲].

۱-۵-۱ تهاجم[۳۰]

تهاجم یا نفوذ به معنی رشد تومور اولیه به داخل بافتهای اطراف میزبان میباشد. این عمل از چندین راه صورت میگیرد. سلولهای بدخیم دارای چسبندگی سلولی کمتری هستند لذا میتوانند به راحتی از تومور اولیه جدا شده و ساختمانهای مجاور را مورد هجوم قرار دهند. راه دیگر این است که یک سری آنزیمهای پروتئیناز مخرب مانند آنزیم کلاژناز (بافت کلاژن)، آنزیم فعالکننده پلاسمینوژن (پلاسما) و هیدرولیز کننده های لیزوزومی وجود دارند که بافتهای غشای عروقی سلولها را تخریب کرده و روند تهاجم سلول بدخیم را سهولت میبخشند. راه دیگر فرایند تخمگذاری است. در این روش سلولهای سرطانی بصورت توده های سلولی از سطح تومور جدا شده و به داخل حفرات بدن نفوذ میکنند، این سلولها پس از اینکه قابلیت حرکت پیدا کردند به سطح سروزی ارگانهای درون حفرات بدن متصل شده و شروع به رشد میکنند، این روش اغلب در تومورهای تخمدان مشاهده میشود که در آن سلولهای بدخیم وارد حفره صفاقی شده و بر روی سطوح ارگانهای شکمی نظیر کبد و پانکراس تخم‌گذاری میکنند.

۱-۵-۲ متاستاز[۳۱]

متاستاز یا انتشار عبارت است از گسترش و پخش سلولهای بدخیم از محل تومور اولیه به مکانهای دورتر در بدن و دست اندازی به سایر ارگانها. برای متاستاز مکانیزمهای متفاوتی متصور است. تومورهای بزرگتر از ۵/۰ میلیمتر برای دریافت اکسیژن و مواد غذایی نیاز به ذخیره عروق خونی دارند بنابراین شروع به رگزایی (آنژیوژنز) میکنند تا این نیاز خود را مرتفع سازند. فاکتورهای محرک رگزایی از جمله فیبروپلاست پایه (BFGF) و فاکتور رشد اپیدرمی (VEGF) از سلول تومورال ترشح شده و منجر به تشکیل مویرگهای خونی جدید در سطح تومور می‌گردند لذا توده تومورالی دارای عروق خونی بیشتری بوده و رشد سریعتری پیدا میکند بنابراین قادر به متاستاز است.
راه دیگر این است که سلولهای سرطانی از طریق سیستم گردش خون نیز در بدن پخش میشوند. در متاستاز خونی سلولهای بدخیم بعد از اینکه به واسطه ترشح آنزیمهای تخریب کننده با فرایند رگزایی توانستند از دیواره آندوتلیال عروق بگذرند و وارد جریان خون شوند، فیبرینها و پلاکتها و فاکتورهای انعقادی را به سمت خود جذب مینمایند تا خود را از دید سیستم ایمنی پنهان نمایند. سلولهای بسیار کمی که زنده میمانند شروع به تکثیر میکنند و از طریق سیستم گردش خون با از بین بردن غشای پایهی عروقی، خارج شده و به بافتهای دیگر حمله میکنند. البته متداولترین راه متاستاز، گسترش لنفی است. درگیری لنفاوی در ۵۰ درصد موارد منجر به مرگ در سرطان میشود، به این شکل که توده های سلولی از طریق مایعات بینابینی و مایع لنف وارد مجاری لنفاوی شده و با مکانیزم تهاجم به داخل عروق لنفی نفوذ میکنند. سلولهای بدخیم پس از ورود به جریان لنف این فرصت را دارند که وارد سیستم گردش خون شده و منتشر شوند. متاستاز لنفاوی در ارگانهایی که دارای گردش لنف شدید و یا غدد لنفاوی زیاد هستند، خطرناکتر میباشند. به عنوان مثال سرطان سینه اغلب از این طریق گسترش مییابد چرا که به دلیل ناحیهی ابتلا به درناژ لنفاوی زیاد آن، سلولهای بدخیم به راحتی از مجاری لنفاوی زیر بغلی و ترقوهای عبور کرده و وارد مایع لنف قفسه سینه میشوند.

۱-۶ کارسینوژن[۳۲]

کارسینوژنها یا عوامل خطر سرطان که مسئول شروع یا ارتقاء تغییر در سلولها هستند و به دو گروه عمدهی داخلی و خارجی تقسیم میشوند:

عوامل خطر داخلی[۳۳] مانند سن، ارث، فاکتورهای ایمنولوژیکی، فاکتورهای هورمونی که همگی خارج از کنترل فرد هستند.

عوامل خطر خارجی[۳۴] مانند دخانیات و تنباکو، داروها و مواد شیمیایی، تغذیه، اشعه، رفتارهای جنسی، ویروس‌ها و باکتریها که فرد توانایی کنترل آنها را دارد. به طور خلاصه به توضیح برخی از این موارد میپردازیم.

ارث: تقریباً۱۰ درصد کل سرطانها ارثی هستند. سرطانهای ارثی چند خصوصیت دارند از جمله در اعضای یک خانواده ظاهر میشوند، ارگانهای جفتی مانند PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است) را درگیر میکنند و از سنین پایین شروع میشوند. از جملهی این سرطانها میتوان به لنفوم بورکیت، لوسمی حاد و رتینوبلاستوما اشاره نمود [۱].
عوامل هورمونی: اختلال در تعادل هورمونی سبب رشد برخی از تومورهای مستعد میشود. این عدم تعادل میتواند مرتبط با ترشحات هورمونی در خون بدن (آندوژنوس) و یا هورمونهای تزریق شده از خارج بدن (اگزوژنوس) باشد مانند سرطانهای PESTAN(به خاطر محدودیت سایت در درج بعضی کلمات ، این کلمه به صورت فینگیلیش درج شده ولی در فایل اصلی پایان نامه کلمه به صورت فارسی نوشته شده است)، تخمدان و معده.
داروها و مواد شیمیایی: داروها گروه عمدهای از کارسینوژنهای شیمیایی هستند. مانند عوامل آلکیلهکننده که در درمان لنفوم و سرطان تخمدان استفاده میگردند، موجب بروز لوسمی میلوژنوس حاد میشوند. سایر مواد شیمیایی که سرطانزایی آنها اثبات شده عبارتند از آرسنیک، پنبه نسوز، بنزن، فرمالدهید و آفتکشها.
اشعه: پرتوها اثرات سمی خود را از طریق اثر روی زنجیره DNA و شکستن یک یا هر دو زنجیرهی آن اعمال کرده و وابسته به دوز عمل میکنند.
سیگار و تنباکو: دود ناشی از دخانیات و تنباکو عمدهترین و خطرناکترین عوامل سرطانزا میباشد که مسئول ۳۰ درصد مرگهای ناشی از سرطان است.
عکس مرتبط با سیگار
استفاده از موادی که فرایند اکسیداسیون را تسریع میکند و میزان رادیکالهای آزاد را در بدن افزایش میدهد نیز سبب بروز سرطانهای مختلف در بدن میشود.

۱-۶-۱ اکسیداسیون

فرایندی است که طی آن اکسیژن با مواد ترکیب یا هیدروژن از یک ماده گرفته میشود. در طی این فرایند ممکن است نقل و انتقالات الکترونی صورت گیرد. رادیکال آزاد مولکولی است که دارای یک یا چند الکترون جفت نشده در لایهی آخرش میباشد، این گونه ها از لحاظ شیمیایی ناپایدار هستند [۴]. رادیکالهای آزاد و اکسیداسیون ها شامل گونه های فعال گوگرد[۳۵] (RSS)، گونه های فعال اکسیژن[۳۶] (ROS) و گونه های فعال نیتروژن[۳۷] (RNS)، میباشد و عبارتند از رادیکال هیدروکسیل (OH.)، سوپر اکسید (O2.-) ، نیتریک اکسید (NO.) و نیتروژن اکسید (NO2.) .
رادیکال هیدروکسیل (OH.) واکنش پذیرترین رادیکال آزاد in vivo است [۵]. تشکیل رادیکال هیدروکسیل در بدن موجود زنده با مکانیزمهای زیر صورت میگیرد:
H2O2 + O2. – = OH. + OH + O2
H2O2 = OH + OH.
رادیکالهای آزاد ممکن است برای بدن مضر یا مفید باشند؛ اگر رادیکالهای آزاد بیشتر از مقداری باشند که نتوانند به تدریج تخریب شوند، تجمعشان در بدن سبب بروز سرطان میشود که اصطلاحاً استرس اکسیداتیو نام دارد. پروتئینها هم هدف رادیکالهای آزاد با واسطهی گروه های سولفیدریل[۳۸] موجود در اسید آمینه سازنده پروتئینها، ایجاد پیوند عرضی در پروتئینها نموده و باعث فرایند تجزیه و قطعه قطعه شدن پروتئینها و کاهش فعالیت آنزیمی آنها میشود.

۱-۶-۲ آنتی اکسیدانها

موادی هستند که اکسیداسیون را تا زمانی که مقادیر جزئی رادیکال وجود دارد، مهار میکنند و یا به تاخیر می‌اندازند. در صنایع غذایی آنتی اکسیدانها شامل ترکیباتی هستند که چربیها را از فاسد شدن محافظت میکنند؛ یا اینکه واکنشگر اکسیژن و نیتروژن را به دام میاندازد تا واکنشهای زنجیرهای رادیکالی را متوقف کنند. این آنتیاکسیدانها شامل مهارکننده های واکنش زنجیرهای رادیکالی، چلاتکننده های فلزی، مهارکننده های آنزیم اکسیداتیو و کوفاکتورهای آنزیمهای آنتیاکسیدان هستند [۶]. از آنتیاکسیدانهای خوراکی میتوان به لیکوپن[۳۹] در گوجه فرنگی، کورکومین[۴۰] در زردچوبه، آلیسین[۴۱] در سیر و بتاکاروتن[۴۲] در هویج اشاره نمود.
اکسیداسیون DNA یکی از جدیترین عواقب بیولوژی ناشی از رادیکال آزاد میباشد و مرگ سلولی اغلب به دلیل تخریب DNA میباشد. DNA هدف اختصاصی رادیکال هیدروکسیل است [۷].

۱-۷ شیمی درمانی

از هنگام شروع برنامهی شیمی درمانی بین المللی سرطان در سال ۱۹۵۵ تا کنون بیش از ۷۰۰ هزار ترکیب و محصول جهت یافتن خواص ضدسرطانی بررسی شده است. در سال ۱۹۴۵ تنها یک داروی موثر شناخته شده به نام نیتروژن موستارد[۴۳] وجود داشت [۱]. اما امروزه در حدود ۵۰ عامل درمانی به تنهایی یا همراه با هم در درمان بدخیمیها استفاده میشود. در واقع شیمی درمانی یکی دیگر از انواع درمانهای رایج در سرطانهای مختلف است. بنا بر تعریف، شیمی درمانی عبارت است از استفاده از داروهای سیتوتوکسیک در درمان سرطان. شیمی درمانی نیز مانند سایر روش های درمانی سرطان سه هدف کلی علاج واقعی بیماری[۴۴] ، کنترل و مهار بیماری[۴۵] ، تسکین عوارض و وخامت بیماری[۴۶] را دنبال میکند؛ اما تنها تفاوت اساسی این روش با سایر درمانها نظیر جراحی و اشعه درمانی این است که شیمی درمانی یک نوع درمان سیستمیک سرطان محسوب میشود در حالیکه سایر روشها به صورت موضعی به درمان سرطان میپردازند.
تاریخچه استفاده از عوامل شیمیایی در درمان بیماریها به اوایل دههی ۱۹۰۰ میلادی برمیگردد. زمانی که پائول ارلیچ[۴۷] از مواد شیمیایی کشنده جوندگان ریز برای ساخت آنتی بیوتیک در درمان بیماریهای عفونی استفاده کرد [۱]. تحقیقات پیرامون استفاده از عوامل شیمیایی در درمان بیماریها ادامه داشت تا اینکه به دنبال تماس سربازان با گاز خردل در زمان جنگ جهانی اول و دوم و ابتلای آنها به لنفوم عوامل آلکیلهکننده کشف گردید. این تجربه نشان داد که استفاده از این عوامل میتواند منجر به درمان هوچکین[۴۸] و انواع لنفومها شود. از زمان تحقیق دربارهی داروهای سیتوتوکسیک تاکنون هزاران عامل شیمیایی در درمان سلولهای تومورال مورد آزمایش بالینی قرار گرفته است و در حال حاضر بیش از ۲۰۰ نوع داروی سیتوتوکسیک با تائیدیه انجمن غذا و داروی آمریکا (FDA) وجود دارد که در درمان سرطانها بهکار میروند. البته پژوهش و کارآزمایی بالینی در خصوص تهیه انواع عوامل شیمیایی سیتوتوکسیک با تاثیر درمانی بیشتر و عوارض جانبی کمتر همچنان ادامه دارد.