۲-۹-۷٫عوامل شغلی

مواد متنوعی در محیط کار یافت شده ­اند که می­توانند به عنوان عوامل حساس­کننده (همان طور که در بالا بحث شد) و هم چنین محرک­های افزایش علائم آسم عمل نمایند. آسم شغلی به طور مشخص همراه با بروز علائم در هنگام کار و بهبودی در تعطیلات آخر هفته و اوقات فراغت می­باشد. اگر مواجهه در ۶ ماه اول بروز علائم رفع شود،معمولاً بهبود کامل حاصل می­ شود. علائم مداوم­تر منجر به تغییرات زود هنگام و اجتناب از مواجهه مهم است.

۲-۹-۸٫عوامل هورمونی

آسم در بعضی از خانم­ها پیش از قاعدگی تشدید می­ شود که گاهی می ­تواند بسیار شدید باشد. مکانیسم­های این امر کاملاً درک نشده است ولی به کاهش میزان پروژسترون مربوط است و در موارد بسیار شدید می ­تواند به واسطه درمان با دوزهای بالای پروژسترون و فاکتوهای آزادکننده گنادوتروپین بهبود پیدا کند. تیروتوکسیکوز و هایپوتیروئیدی می­توانند موجب بدتر شدن آسم شوند اگر چه مکانیسم­ها هنوز کاملاً شناخته شده نیست.

۲-۹-۹٫ریفلاکس معدی مروی[۲۳]

ریفلاکس گاستروازوفاژیال در بیماران مبتلا به آسم شایع است. چرا که برونکودیلاتورها موجب افزایش آن می­شوند. با وجود اینکه ریفلاکس اسید می ­تواند انقباض برونشی رفلکسی را تحریک کند،به ندرت سبب علائم آسم می­ شود و درمان آنتی­ریفلاکس در کاهش علائم آسم در اکثر بیماران ناموفق است.

۲-۹-۱۰٫استرس

بسیاری از بیماران مبتلا به آسم می­گویند که علائم بیماری­شان با استرس بدتر می­ شود. شکی وجود ندارد که فاکتورهای روانی از طریق مسیرهای رفلکس کولینرژیک می­توانند سبب القای انقباض برونش شوند. به طور متناقض،استرس بسیار شدید،مثل عزاداری، معمولاً منجر به بدتر شدن آسم نمی­ شود و حتی می ­تواند موجب بهبود آسم شود.

۲-۱۰٫پاتوفیزیولوژی

محدودیت جریان هوا عمدتاً به علت انقباض برونش­هاست،اما ادم مجاری هوایی،احقان عروقی،و انسداد مجاری به وسیله اگزودا هم می­توانند موجب این امر شوند. این موضوع منجر به کاهش حجم بازدمی فشاری در یک ثانیه (FEV1)، نسبت FEV1به ظرفیت حیاتی فشاری (FVC)[24] و قله جریان بازدمی (PEF)[25] و همین طور افزایش مقاومت مجاری هوایی می­ شود. بسته شدن زودرس مجاری هوایی محیطی منجر به پر هوایی (احتباس هوا[۲۶]) وافزایش حجم باقی­مانده (به ویژه در تشدیدهای حاد و در آسم شدید پایدار) می­ شود. در موارد شدیدتر آسم، کاهش تهویه و افزایش جریان خون ریوی منجر به عدم تناسب تهویهو خونرسانی و پرخونی برونشیال می­ شود. نارسایی تهویه حتی در بیماران مبتلا به آسم خیلی شدید،هم ناشایع است و PCO2شریانی بر اثر افزایش تهویه کاهش می­یابد.

۲-۱۰-۱٫افزایش پاسخ دهی مجاری هوایی

AHR اختلال فیزیولوژیک بارز آسم می­باشد و بیانگر پاسخ بیش از حد منقبض کنندگی برونشی نسبت به محرک­های استنشاقی متعدد (که بر مجاری هوایی طبیعی هیچ اثری ندارند) می­باشد. افزایش AHR به تناوب علائم آسم مربوط است؛و به این علت یک هدف مهم درمان،کاهش AHR است. افزایش پاسخ­دهی انقباض برونشی در استفاده از تنگ­کننده­ های برونشی مستقیم نظیر هیستامین و متاکولین (که باعث انقباض عضلات صاف مجاری هوایی می­شوند) دیده می­ شود،ولی این موضوع به طور بارز در بسیاری از محرک­های غیرمستقیم که منجر به آزاد شدن منقبض کننده­ های عروقی از ماست­سل­ها می­ شود و یا اعصاب حسی را فعال می­ کند،نیز دیده می­ شود. به نظر می­رسد که اکثر محرک­های علائم آسم شامل آلرژنها،ورزش،هایپرونتیلاسیون،مه دود(از طریق فعال کردن ماست­سل­ها)،گردو غبار آزارنده،و سولفور دی اکساید (از طریق رفلکس کولینرژیک)،به طور مستقیم عمل می­نماید.

۲-۱۱٫ویژگی های بالینی و تشخیصی

علائم بارز آسم شامل ویزینگ،تنگی نفس و سرفه می­باشند که خود به خود و یا با دارو تغییر می­ کنند. علائم ممکن است شب­ها بدتر شوند و بیماران معمولاً در ساعت­های اولیه صبح بیدار می­گردند. بیماران ممکن است سختی در پر کردن ریه­ها­یشان از هوا را بیان نمایند. در بعضی بیماران افزایش تولید موکوس وجود دارد،این موکوس به طور معمول چسبنده است و بیرون دادن آن به صورت خلط دشوار است. ممکن است افزایش تنفس و استفاده از عضلات کمکی تهویه دیده شود. علائم اولیه بیماری ممکن است قبل از حمله وجود داشته باشد،این علائم شامل خارش زیر چانه،احساس ناراحتی در بین دو کتف و یا ترس غیر قابل توجیه (احساس حادثه بد قریب­الوقوع) می­باشد.
علائم شاخص فیزیکی معمولاً دمی و تا حد زیادتری بازدمی و رونکای در سراسر قفسه سینه می­باشند و پرهوایی ممکن استوجود داشته باشد. بعضی بیماران،به ویژه بچه­ها،ممکن است با سرفه­های بدون خلط مراجعه کنند (واریانت سرفه­ای آسم). وقتی آسم تحت کنترل باشد،ممکن است هیچ نوع یافته فیزیکی غیر طبیعی مشاهده نشود.

۲-۱۱-۱٫تشخیص

تشخیص آسم معمولاً از روی علائم متعدد و متناوب انسداد مجاری هوایی آشکار است،اما معمولاً توسط اندازه ­گیری عینی عملکرد ریوی تأیید می­ شود.
این تستها عبارتند از:
تست­های عملکرد ریوی،پاسخ­دهی مجاری هوایی،تست­های خونی،تصویر برداری،تست­های پوستی،نیتریک اکسید بازدمی

۲-۱۱-۲٫آسم شدید حاد

بیماران از دوره­ های شدید آسم وحشت دارند و این دوره­ها ممکن است تهدیدکننده حیات باشند. یکی از اهداف اصلی درمان کنترلی جلوگیری از دوره­ های تشدید می­باشد و ICS و داروهای استنشاقی ترکیبی برای این هدف بسیار مؤثر هستند.

۲-۱۱-۳٫ویژگی های بالینی

بیماران مبتلا به آسم با احساس افزایش فشردگی قفسه سینه،ویز و تنگی نفس که غالباً توسط داروهای استنشاقی تسکینی معمول بیمار بهبود نمی­یابد،آشنا هستند. در دوره­ های تشدید آسم امکان دارد بیماران به قدری دچار کوتاهی نفس شوند که نتوانند حمله را به پایان ببرند و ممکن است سیانوزه شوند. معاینه معمولاً بیانگر افزایش تهویه،پرهوایی و تاکی­کاردی می­باشند. نبض پارادوکس هم ممکن است وجود داشته باشد،ولی این موضوع به ندرت یک یافته بالینی مهم محسوب می­ شود. کاهش چشمگیری در حجم­های اسپیرومتری و PEF وجود دارد. گازهای خون شریانی معمولاً بیانگر هایپوکسمی هستند و PCO2عموماً به علت هایپرونتیلاسیون کاهش یافته است. PCO2نرمال یا در حال افزایش معمولاً نشانگر نارسایی قریب­الوقوع تنفسی می­باشد و به پایش و درمان فوری نیاز دارد. رونگن­گرام قفسه سینه معمولاً حاوی اطلاعات خاصی نیست،ولی ممکن است پنومونی یا پنوموتوراکس را نشان دهد.

۲-۱۱-۴٫آسم مقاوم

اگرچه اکثر بیماران مبتلا به آسم به آسانی توسط دارو و درمانی مناسب کنترل می­شوند،کنترل بیماری در نسبت کوچکی از بیماران (حدود ۵% بیماران مبتلا به آسم) با وجود حداکثر دوز درمان استنشاقی،دشوار است. بعضی از بیماران به درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی نیاز خواهند داشت. در درمان این بیماران یافتن و تصحیح هر مکانیسمی که موجب تشدید آسم می­ شود،مهم است. دو الگوی اصلی از آسم مقاوم وجود دارند:بعضی بیماران با وجود درمان مناسب علائم مداوم و عملکرد ریوی ضعیف دارند،در حالی که بقیه ممکن است عملکرد ریوی نرمال یا نزدیک به نرمال اما دوره­ های تشدید آسم شدید و متناوب (گاهی تهدید کننده حیات) داشته باشند.

۲-۱۱-۵٫مکانیسم ها

شایع­ترین دلیل کنترل ضعیف آسم عدم تحمل دارو به ویژه ICS می­باشد. ظرفیت پذیرش ICS ممکن است پایین باشد چرا که امکان دارد بیماران نتیجه بالینی فوری را احساس نکنند و یا از اثرات جانبی ICSها نگران باشند. تعیین ظرفیت تحمل ICSها دشوار می­باشد،چرا که روش اندازه ­گیری مفیدی برای تعیین سطح پلاسمایی این داروها وجود ندارد. ظرفیت تحمل ICSها را می­توان در صورت تجویز ترکیبی آن­ها با LABA که برطرف کننده علائم است بالا برد.

۲-۱۲٫عوامل روانشناختی در آسم شدید

ارتباط بین عوامل روانشناختی و اختلالات آرژیک چند قرن است که در تلاش­ های کلینیکی مورد مشاهده قرار گرفته است. (مارکو[۲۷] و همکاران،۲۰۱۱). بیشترین فرضیه فرمول­بندی شده­ای که به ارتباط بین آسم و عوامل روانشناختی توجه نموده است توسط فرنچ و الکساندر در سال ۱۹۳۰ مطرح شده است. که آسم را به عنوان یکی از هفت اختلال روان­تنی کلاسیک توصیف کرده است که بوسیله برخی تعارضات روانشناختی بخصوص ایجاد می­ شود.که منجر به تغییری نمایشی در فرمول­بندی و درمان بیماری آسم در ۵۰ سال اخیر گشته است.
در حال حاضر تأثیر علائم روانپزشکی و عوامل روانشناختی در اختلالات پزشکی بخشی مطالعاتی است که بسیار مورد علاقه قرار گرفته است. آسم یکی از شرایط پزشکی رایج همراه با افزایش در شیوع،همبودی­ها و مرگ و میر است. (کمپانی بین ­المللی آسم[۲۸]،۲۰۰۱). آسم همچنین به مدت طولانی به عنوان یک بیماری روان­تنی شناخته شده که در آن تغییرات خلقی و هیجانی نقش مهمی را در تشدید علائم ایفا می­ کنند. (براون[۲۹]،۲۰۰۳).
تعدادی از این اختلالات که به وسیله علائم فیزیکی واقعی شناخته می­شوند بوسیله استرس ممکن است ایجاد یا یا بدتر شوند. این اختلالات شامل آسم و در راستای آن پرتنشی، میگرن و سندروم روده­ی تحریک­پذیرمی­باشد. در حال حاضر این اختلالات اغلب به عنوان اختلالات سایکوفیزیولوژیک[۳۰] ارجاع داده می­شوند. این اصطلاح نسبت به اصطلاح قدیمی­تر اختلالات روان­تنی[۳۱] ارجحیت دارد. چون این ایده را می­رساند که روان(Psych) تأثیری نامطلوب بر روی بدن (Soma) دارد. اما در حال حاضر اغلب به عنوان عوامل روانشناختی مؤثر در اختلالات پزشکی ارجاع داده می­ شود.(کرینگ[۳۲]،۲۰۰۷).

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت fotka.ir مراجعه نمایید.