حق انصراف درخروج ازمطالعه
شرکت من درمطالعه کاملاًاختیاری است وآزادخواهم بودکه از شرکت درمطالعه امتناع نموده وهرزمان مایل بودم بدون آنکه تغییری درنحوه رفتارپزشک/درمانگریانحوه درمان اینجانب ایجادشودازپژوهش مذکورخارج شوم.
اینجانب /موکل/قیم یا سرپرست قانونی با آگاهی کامل ازموارد فوق رضایت میدهم که به عنوان یک فرد مورد مطالعه درپژوهش به سرپرستی شرکت نمایم .
کلیه اطلاعاتی که از من گرفته میشود ونیز نام من محرمانه باقی خواهد ماند ونتایج تحقیقات به صورت کلی ودرقالب اطلاعات گروه مورد مطالعه منتشر میگردد ونتایج فردی درصورت نیاز بدون ذکر نام ومشخصات فردی عرضه خواهد گردید وهمچنین برائت پزشک یا پزشکان این طرح را ازکلیه اقدامات مذکور دربرگه اطلاعاتی درصورت عدم تقصیر درارائه اقدامات اعلام میدارم.
این موافقت مانع ازاقدامات قانونی اینجانب درمقابل (نام مجریان ونام واحد ذکر گردد) درصورتی که عملی خلاف وغیر انسانی انجام شود نخواهد بود.
امضاءواثرانگشت فردموردپژوهش/ولی/وکیل فرد : امضاءپژوهشگر:
نام ونام خانوادگی وامضاءشاهد : نام وامضاء فرد مسئول پاسخگویی:
آدرس و شماره تلفن:
اینجانب مجری / مجریان طرح تحقیقاتی مذکورسرکار خانم /جناب آقای دکتر ………………………………با آگاهی
کامل از کلیه مفاد کدهای حفاظت آزمودنی انسانی در پژوهش های علوم پزشکی که ۲۶ بند می باشد و الزام
به رعایت کامل کدهای مذکوراقدام به انجام طرح تحقیقاتی فوق الذکر نموده و تاکید می نمایم که تضمین
کننده رعایت این اصول همانا تقوا ،احساس مسئولیت و تعهد اخلاقی اینجانب وهمکاران خواهد بود.
توضیحات:
۱ - این فرم باید در سه نسخه تهیه شود
نسخه اول در محلی مطمئن بایگانی شود تا دستیابی به آن برای کنترل پایشگران یا کمیته اخلاق پزشکی آسان شود.
نسخه دوم آن در اختیار شرکت کننده قرار گیرد. نسخه سوم به پرونده بالینی بیمار ضمیمه گردد.
۲- اثر انگشت سبابه دست راست و در صورت عدم امکان اخذ آن، زیر اثر انگشت توضیح داده شود.
۳- سن قانونی بالای ۱۸ سال می باشد.
۴- عقب ماندگان ذهنی افرادی هستند که نیاز به قیم وسرپرست دارند.
پیوست شماره ۲
به نام خدا
فرم مشخصات فردی ( متغیر های مورد بررسی) و سوابق پزشکی
نام نام خانوادگی:
تاریخ:
۱-سن: ………………سال
۲-طول قد: ……………..سانتی متر
۳-وزن: ……………………کیلوگرم
۴-نمره آزمون برگ(پس از استخراج از فرم): …………..
۵-نمره پیشرفت ناتوانی (EDSS): ……………………….
۶-نمره کیفوز (با بهره گرفتن از دستگاه فورمتریک ۴ بعدی): …………………………درجه
۷-نمره لوردوز(با بهره گرفتن از دستگاه فورمتریک ۴ بعدی): …………………………درجه
۸-وجود یا عدم وجود بیماری هایی که در ذیل آورده شده است:
بیماری قلبی، استفاده از وسایل کمکی برای راه رفتن، مشکلات کلیوی، دیابت، تیروئید، بیماری های روماتولوژی (نقرس) و مشکلات کبدی.
پیوست شماره ۳
به نام خدا
پرسشنامه امتیاز پیشرفت وضعیت ناتوانی کورتزکه (EDSS)
نام ونام خانوادگی: تاریخ:
