۴-۳مشخصات واحدهای مورد پژوهش………………………………………………………………….۵۴
۵-۳محیط پژوهش……………………………………………………………………………………….۵۴
۶-۳ابزار و روش گردآوری اطلاعات……………………………………………………………………۵۴
۷-۳تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار………………………………………………………………….۵۶
۸-۳روش تجزیه و تحلیل داده ها ………………………………………………………………………۵۶
۹-۳ملاحظات اخلاقی……………………………………………………………………………………۵۸
فصل چهارم:نتایج تحقیق
۱-۴یافته های پژوهش(جداول و نمودار ها)…………………………………………………………….۶۰
۲-۴جداول و نمودارها………………………………………………………………………………….۶۱
فصل پنجم:بحث و بررسی یافته ها
۱-۵ بحث و تفسیر نتایج پژوهش……………………………………………………………………….۸۹
۲-۵ نتیجه گیری نهایی…………………………………………………………………………………۱۰۴
۳-۵کاربرد یافته ها………………………………………………………………………………………………۱۰۷
۴-۵پیشنهادات بر اساس یافته ها…………………………………………………………………………………………۱۰۹
۵-۵سایر پیشنهادات…………………………………………………………………………………………….۱۱۰
منابع و ماخذ
فهرست منابع فارسی و انگلیسی………………………………………………………………………۱۱۲
فرم بررسی متغیرهای فردی و نیروی انسانی………………………………………………………….۱۱۹
فرم بررسی تجهیزات آمبولانس………………………………………………………………………………..۱۲۰
فرم بررسی نیروی انسانی حاضر در آمبولانس………………………………………………………………۱۲۴
فرم بررسی اقدامات اورژانس پیش بیمارستانی……………………………………………………………..۱۲۵
فهرست جدول ها
عنوان صفحه
جدول شماره۱-۴:توزیع اطلاعات فردی بیمار ۶۱
جدول شماره۲-۴:توزیع اطلاعات مربوط به زمان بروز حادثه ۶۳
جدول شماره۳-۴:توزیع اطلاعات مربوط به مدت زمان ۶۴
جدول شماره ۴-۴:توزیع اطلاعات مربوط به مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه بر حسب محل رخداد حادثه ۶۶
جدول شماره ۵-۴: توزیع سن ،سابقه کار،وتعدادماموریت پرسنل ۶۷
جدول شماره ۶-۴: توزیع شیفت وتحصیلات پرسنل ۶۷
جدول شماره ۷-۴:توزیع تجهیزات آمبولانس ۶۸
جدول شماره ۸-۴:توزیع نیروی انسانی در ماموریت های انجام شده ۷۱
جدول شماره ۹-۴: توزیع اقدامات درمانی در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب درص ۷۲
جدول شماره۱۰-۴:توزیع اقدامات درمانی در هر حیطه ۷۴
جدول شماره ۱۱-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب سن بیمار ۷۵
جدول شماره۱۲-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب جنس بیمار ۷۶
جدول شماره ۱۳-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب مکانیسم تروما ۷۷
جدول شماره ۱۴-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب نوع تروما ۷۸
جدول شماره ۱۵-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب معابر ترافیکی ۷۹
جدول شماره ۱۶-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب RTSمصدوم ۷۹
جدول شماره ۱۷-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب موقعیت مصدوم در حادثه ۸۰
جدول شماره ۱۸-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب محل رخداد حادثه ۸۰
جدول شماره ۱۹-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب نوع وسیله نقلیه مصدوم ۸۱
جدول شماره ۲۰-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب زمان بروز حادثه ۸۲
جدول شماره ۲۱-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب مدت زمان ۸۳
جدول شماره ۲۲-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب سن،سابقه کار و تعداد ماموریت پرسنل ۸۴
جدول شماره ۲۳-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب تحصیلات پرسنل ۸۴
جدول شماره ۲۴-۴: مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب نوع شیفت پرسنل ۸۵
جدول شماره ۲۵-۴: ضرایب رگرسیونی برآورد شده عوامل موثر بر عملکرد پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی در حیطه عمومی ۸۵
جدول شماره ۲۶-۴: ضرایب رگرسیونی برآورد شده عوامل موثر بر عملکرد پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی در حیطه عصبی ۸۶
جدول شماره ۲۷-۴: ضرایب رگرسیونی برآورد شده عوامل موثر بر عملکرد پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی در حیطه تنفسی ۸۷
فهرست نمودارها
عنوان صفحه
نمودار شماره۱-۴:فراوانی زمان بروز حادثه ۶۴
نمودار شماره۲-۴:مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه ۶۵
نمودار شماره۳-۴:مدت زمان حضور آمبولانس در صحنه ۶۵
نمودار شماره۴-۴:مدت زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان ۶۶
فصل اول
۱-۱مقدمه:
امروزه تروما بیش از پیش به عنوان یک علت مهم مرگ و ناتوانی در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه مورد توجه قرار گرفته است.(۱و۲) توسعه ی اقتصادی-اجتماعی،تغییر در سبک زندگی و افزایش امید به زندگی منجربه تغییراتی غم انگیز در نوع بیماری کشورها شده است.(۳)همه ساله میلیونها انسان بدنبال تصادف،سقوط،صدمات ورزشی، صدمات شغلی، چاقو وخشونت جان خود را از دست می دهند و تعداد بیشتری نیز دچار معلولیتهای موقتی یا مادام العمر می شوند.(۴)درواقع صدمات رایج ترین علت مرگ در میان افراد ۱ تا ۳۴ ساله است که منجربه ناتوانی و از دست دادن سالهای زندگی می گردد.(۵) WHOپیش بینی کرده است که تا سال ۲۰۲۰ میزان مرگ و میر ناشی از صدمات ششمین علت مرگ در تمام جهان و دومین علت ناتوانی منطبق بر سالهای از دست رفته عمر(DALY[1]) در کشورهای درحال توسعه خواهد بود.(۶)در این میان تصادفات ترافیک جاده ای رایج ترین مشکل اساسی تهدید کننده سلامت عمومی در کشورهای درحال توسعه و هم در کشورهای صنعتی می باشند.(۷) آمارها نشان می دهند ایران در زمینه بروز سوانح و حوادث در زمره نخستین کشورهای جهان قرار دارد(۸)به طوری که در میان ۱۹۰ کشور دنیا از نظر ایمنی و تصادفات رانندگی رتبه ۱۸۹ را داراست و تنها سیرالئون از این نظر در رتبه پایین تر قرار دارد.(۹)در مطالعه ای در تهران در سال ۲۰۰۶ شمار مرگهای ناشی از فقط تصادفات ترافیک جاده ای ۲۶۴۵ مورد(۲۰ مورد در هر ۱۰۰۰۰۰نفر) بوده است.(۱۰)در گیلان بدلیل تراکم بالای جمعیت ۱۷۱نفر در هر کیلومترمربع،موقعیت جغرافیایی و عبور و مرور خودروهای سبک وسنگین بیشترین شمار تصادفات منجربه مرگ رخ داده است.بر اساس مطالعه ای در گیلان که از مهر ۱۳۸۶تا مرداد ۱۳۸۷ انجام گردید تخمین زده شده که بیش از ۳۵۹۸ مورد صدمات تروماتیک رخ داده که منجر به بستری شدن افراد گردیده است (۷)و مردان تقریبا دو برابر زنان دچار این صدمات میشوند(۱۱)از آنجائیکه تروما نسبت به عوامل دیگر بیشتر جمعیت جوان را تحت تاثیر قرار می دهد،سبب از دست رفتن سالهای کاری بیشتری می شود و علاوه بر اثرات روحی و جسمی به جای گذاشته بر فرد مصدوم،سالانه منجربه تحمیل هزینه های گزاف بر جامعه و خانواده ها می گردد.(۱۲)
تصویر درباره جامعه شناسی و علوم اجتماعی
امروزه پیشگیری و درمان صدمات تروماتیک مشکل اساسی بهداشت عمومی در بیشتر کشورهای جهان می باشد(۱۳)هزینه های سالانه ی ناشی از صدمات تروماتیک در کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط در حدود ۶۵بیلیون دلار است که از میزان دریافتی سالانه کشورهای توسعه یافته بیشتر است.(۵)مراقبت،درمان و بازتوانی مصدومین هزینه های مستقیم وغیرمستقیم فراوانی را به جامعه تحمیل می کند.(۴)هزینه ی تخمین زده شده شامل از دست دادن دستمزد،هزینه ی درمان،هزینه های مربوط به بیمه،هزینه های ناشی از تصادفات موتوری و هزینه های غیرمستقیم مرتبط با ازدست دادن کار می باشد.(۱۴)برآورد گردیده که خسارت مالی ناشی از صدمات تروماتیک مغزی در ایالت متحده آمریکا سالیانه در حدود ۱۰۰بیلیون دلار است.(۸)در مطالعه ی آیتی و همکاران در سال ۲۰۰۴ در ایران که با هدف بررسی هزینه ناشی از خسارت وسایل نقلیه انجام شد،نشان دادند که بیش از ۶۰۰۰میلیارد ریال از این طریق به اقتصاد کشور زیان وارد شده است.این صدمه اقتصادی بیش از ۵/۰درصد تولید ناخالص ملی و بیش از کل بودجه راهسازی و راهداری کشور در سال مزبور بوده است.(۱۵)
عکس مرتبط با اقتصاد
مهمترین راه پیشگیری از مرگ و میر و کاهش هزینه ها در بیماران تروماتیک،کیفیت ارائه مراقبتهای پیش بیمارستانی می باشد.هر چند به نظر می رسد بیشتر مرگهای پیش بیمارستانی اجتناب ناپذیرند،ولی پیشگیری از مرگ و میر حتی به نسبت خیلی کوچک هم از نظر پزشکی و هم از نظر اقتصادی بسیار با ارزش است (۱۶)در مطالعه ای که توسط منتظری بین مارس ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۰ میلادی انجام شد،۱۵۴۸۲ مورد مرگ ناشی از تصادفات در ایران اتفاق افتاد که چون بیشتر این مرگ ها در مرحله پیش بیمارستانی بود به نظر میرسد که قابل پیشگیری باشند(۱۷)در بررسی دیگری در ایران ۱۷ درصد از مرگهای ناشی از تروما که به پزشکی قانونی ارجاع شده اند بدلیل خونریزی داخلی بوده که بخش عمده ای از آنها قابل پیشگیری محسوب می شدند(۱۱)در مطالعه ی مشابه دیگری به نقل از سمپلیز۱ وهمکاران که در مونترئال انجام شده بود، به این نتیجه رسیدند که از۳۶۰ بیمار با ترومای شدید که توسط سیستم فوریتهای پزشکی درمان شده بودند، ۶۲ درصد از مرگها قابل پیشگیری بودند و در مطالعه ای دیگر به نقل از پاپادوپولوس و همکارانش،پی بردند که از ۸۲ نفر از قربانیان ناشی از تروما ۸۷/۴ درصد از مرگها به طور حتم قابل پیشگیری بوده اند.(۱۸)
بررسی برنامه های بالگرد غیرنظامی در آمریکا نشان می دهد که فاکتور اولیه در کاهش مرگ ومیر ناشی از تروما،سرعت حمل ونقل نبوده، بلکه مدیریت مراقبت توسط کارکنان بالگرد یا بیمارستان دور از مرکز بوده است.(۱۹)این واقعیت بویژه در موقعیتهایی که در آن مراقبتهای اولیه به سرعت و به درستی ارائه می گردد،مشهود است.در حقیقت بیشترین فواید مراقبت و درمان این بیماران با مداخلات حیاتی به موقع قابل حصول است.(۴)مدیریت مطلوب در امر مراقبت و درمان این بیماران می تواند به میزان زیادی از بروز صدمات ثانویه پیشگیری و در نهایت مرگ ومیر و ناتوانی این گونه بیماران را کاهش و هزینه های اقتصادی و معضلات اجتماعی آن را تقلیل دهد(۸)با وجودیکه پیشگیری اولیه همچنان به عنوان یکی از راه های مهم برای کاهش بارجراحات و آسیبها شناخته شده است، در مطالعات متعددی مشخص شده که بسیاری از مرگها و ناتوانایی های بلندمدت،از طریق تقویت مراکز تروما و مراقبت اورژانس قابل پیشگیری هستند.(۲۰)
دو فاکتور مهم برای کاهش مرگ و میر ناشی از تروما و عوارض آن در کشورهای مختلف پیشگیری از وقوع تروما و کیفیت مراقبتهای پیش بیمارستانی است که به صورت سیستماتیک و توسط افراد آموزش دیده انجام می شود.(۱۲)فواید عمده مراقبتهای پیش بیمارستانی بیشتر مربوط به مرحله دوم یعنی بعد از رخداد حادثه است و آن هنگامی است که نحوه ارائه مراقبت می تواند مراتب منجر به مرگ یا معلولیت دائم العمر فرد را تسریع نموده یا متوقف سازد.بدون مراقبتهای پیش بیمارستانی،بسیاری از بیمارانی که شانس زنده ماندن دارند،در صحنه حادثه یا در مسیر انتقال به بیمارستان جان خود را از دست می دهند.اغلب مرگهایی که در ساعات اول بعد از رخداد سانحه بوقوع می پیوندند،ناشی از اختلال راه هوایی، نارسایی تنفسی یا خونریزی غیر قابل کنترل است و هر سه این موارد را می توان با بکارگیری اصول اولیه،درمان نمود.(۴)
در واقع سیستم اورژانس پیش بیمارستانی بخش مهمی از سیستم ارائه خدمات بهداشتی است(۲۱)که وقتی با شرایط تهدیدکننده حیات در خارج از بیمارستان مواجه می شوند،تمرکز اصلی شان روی پیشگیری از مرگ حاد بوده و با تشخیص سریع و درمان بموقع می توانند شرایط تهدیدکننده حیات را تعدیل و مرگ و میر را محدود نمایند.(۱۸)سیستم فوریتهای پزشکی خط مقدم مراکز درمانی در برخورد با بیماران و مصدومین و مهمترین عامل کاهش مرگ و میر است(۲۲)چرا که باید اقداماتی را در مواجهه با این بیماران مطابق با پروتکل های استاندارد جهانی انجام دهند که شامل ثابت کردن ستون فقرات،کنترل خونریزی در محل حادثه،گرفتن رگ محیطی،کنترل علائم حیاتی،سطح هوشیاری،تزریق بنزودیازپین های وریدی در صورت تشنج،ثابت کردن شکستگی ها،باز نگهداشتن راه هوایی،دادن اکسیژن و تزریق مایعات داخل وریدی می باشد که با توجه به اهمیتشان در حفظ حیات بیمار به چهار حیطه ی مراقبتهای عمومی،مراقبتهای سیستم عصبی مرکزی،مراقبتهای سیستم تنفسی و مراقبتهای همودینامیکی تقسیم می گردد (۲۳)
بررسی ها همچنین نشان می دهند که امدادرسانی سریع و با کیفیت استاندارد می تواند تا حدود ۳۰ درصد ازمرگ و میر ناشی از تصادفات کاسته و علاوه بر آن به میزان چشمگیری از عوارض ناشی از اقدامات نامناسب و جابجایی غیر اصولی مصدومان که به معلولیت منجر میگردد پیشگیری نماید.(۱۱)به خصوص در بیمارانیکه احتمال صدمه به مغز و طناب نخاعی در آنها وجود دارد،در مطالعه ای به نقل از هاروپ[۲] و همکارانش، ۶%از بیماران با صدمات شدید نخاع گردنی،بدتر شدن وضعیت نورولوژیکی را گزارش کرده اند در حالیکه برای بیحرکت سازی گردن نیاز به دو پارامدیک بوده و زمانبر نمی باشد.(۲۴)صدمات ثانویه مغزی پس از صدمات اولیه،ممکنست ناشی از هایپوکسی،هایپوتنشن یا افزایش فشار داخل جمجمه اتفاق بیفتد که با بدترشدن وضعیت هوشیاری بیمار مشخص می شود.میزان مرگ ومیر در بیماران تروماتیک مغزی با کاهش فشار خون،دو برابر بیمارانی است که فشارخون نرمال دارند.بنابراین برقراری مایعات داخل وریدی برای این بیماران بسیار حائز اهمیت است.(۲۶)بسیاری از بررسی ها نشان داده اند که هایپوکسی به دنبال صدمات سر در بیماران تروماتیک میزان مرگ ومیر را افزایش داده است(۲۷)شکی نیست که اینتوباسیون و مدیریت راه هوایی در این بیماران کمک کننده است،با این وجود اینتوباسیون داخل تراشه نیاز به دانش،مهارت و تجربه ی کافی و همچنین تجهیزات کافی جهت باز کردن راه هوایی دارد و در صورت عدم وجود تجهیزات یا مهارت کافی و انتقال بیمار در زمان کوتاهتر،بهتر است از روش های غیر تهاجمی و تهویه با ماسک و آمبوبگ استفاده گردد.(۲۸)
جهت دانلود متن کامل این پایان نامه به سایت jemo.ir مراجعه نمایید.
